‘Een persoonlijkheidsstoornis? Stel de diagnose en grijp op tijd in’

Pubergedrag of kenmerken van borderline? Als het om een persoonlijkheidsstoornis gaat, is het belangrijk om de diagnose niet te lang uit te stellen. Vaak blijft dat namelijk niet zonder gevolgen, betoogt klinisch psycholoog Joost Hutsebaut. Recent benoemde Tilburg University hem tot bijzonder hoogleraar ‘Preventie en vroege interventie van persoonlijkheidspathologie’. Een mooie aanleiding om hem te spreken over zijn onderzoek en ambities: “De puberteit is de cruciale periode waarop je succesvol kan ingrijpen en deze tijd vliegt voorbij”.

In zijn werk als klinisch psycholoog bij de Viersprong – een landelijke organisatie gespecialiseerd in de behandeling van problemen in persoonlijkheid, gedrag en gezin – komt hij ze vaak tegen: jongeren met een beginnende (borderline-) persoonlijkheidsstoornis. Ze komen in conflict met leraren, lopen vast op school, hebben weinig vrienden of brengen zichzelf lichamelijke verwondingen toe. In de meeste gevallen worden deze jongeren hier niet voor behandeld. Als ze wel behandeld worden, krijgen zij zelden het juiste behandelprogramma. En dat terwijl een vroege diagnose en een juiste behandeling volgens Hutsebaut essentiële stappen richting een stabiele toekomst zijn.

Waarom is het belangrijk om een persoonlijkheidsstoornis al in de puberteit vast te stellen en te behandelen?

“De puberteit is een belangrijke ontwikkelingsperiode. Dat is het moment waarop iemand zijn sociale en professionele fundamenten legt. Denk hierbij aan het opbouwen van een sociaal netwerk, het sluiten van vriendschappen en het volgen van een opleiding. Daarnaast leer je in de puberteit bepaalde leefstijlgewoontes aan waar je je hele leven op terugvalt, zoals op het gebied van bewegen, eten, slapen, roken, drinken of het gebruik van verdovende middelen. Het is belangrijk dat jongeren in deze periode zichzelf goede gewoontes aanleren en een stevig fundament leggen.

“Negatieve gedragingen en patronen zijn op latere leeftijd moeilijk terug te draaien. Het is veel makkelijker om in te grijpen wanneer ze nog niet chronisch zijn. Maar dan moeten behandelaars jongeren met een persoonlijkheidsstoornis wel als zodanig diagnosticeren en de behandeling hierop richten.”

‘Aan een persoonlijkheidsstoornis worden onterecht onwenselijke eigenschappen toegeschreven’

Toch aarzelen behandelaars vaak om al in de puberteit een persoonlijkheidsstoornis vast te stellen. Waar komt die terughoudendheid vandaan?

“Ik denk dat dit te maken heeft met de naam van de diagnose. Aan een persoonlijkheidsstoornis worden onterecht onwenselijke eigenschappen toegeschreven. De naam ‘persoonlijkheidsstoornis’ suggereert bijvoorbeeld dat er iets mis is met iemands persoonlijkheid, dat label wil je niet ‘zomaar’ op iemand plakken. Daarnaast zijn pubers erg veranderlijk in hun gedrag. Ook dit kan een reden zijn dat behandelaars aarzelen om zo’n ‘zware’ diagnose te stellen. Ze schuiven het liever vooruit.”

U vertelt in uw oratie dat typische kenmerken van een borderline persoonlijkheidsstoornis – zoals wisselende emoties en stemmingen, impulsiviteit, veranderend zelfbeeld, identiteitsverwarring en hypergevoeligheid – lijken op pubergedrag. Hoe voorkom je dat niet elke opstandige puber onterecht deze diagnose krijgt?

“Dat is eigenlijk dé cruciale vraag. Persoonlijkheidspathologie bij kinderen en jongeren is een betrekkelijk jong onderzoeksgebied. Dat maakt het lastig. Maar als je één conclusie uit het onderzoek van de laatste twintig jaar kan trekken, dan is het dat jongeren met kenmerken van een (borderline-)persoonlijkheidsstoornis een verhoogd risico lopen op ernstige problemen, zoals uitval op school, verslavingen en suïcidegedachten. Het is nu eenmaal niet zo dat ‘bepaald gedrag’ omdat je een puber bent ‘wel wegtrekt’. In tegendeel: dat gedrag lijkt juist de uitkomsten van iemands mentale gezondheid op lange termijn te voorspellen.

“Dat wil niet zeggen dat elke puber met deze symptomen daar per definitie op de lange termijn negatieve gevolgen van ondervindt. Hetzelfde geldt voor roken: sommige mensen roken een pakje sigaretten per dag en ontspringen de dans. Zij krijgen – in tegenstelling tot het verwachtingspatroon – geen longkanker. Maar een individuele uitzondering weerlegt niet de algehele verwachting.

“Toch richten we ons niet alleen op de kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis. Maar bijvoorbeeld ook op iemands risicoprofiel. Als dat laag is, kunnen we vaker de natuurlijke psychologische ontwikkeling zijn gang laten gaan. Is het daarentegen juist hoog: dan moeten we gepast ingrijpen.”

Wat betekent ‘gepast ingrijpen’?

“Dat heeft betrekking op twee dingen. Enerzijds moet de hulp – het ingrijpen – passen bij het stadium van de problematiek. Een simpele vergelijking: wanneer iemand een verdacht huidvlekje heeft dat niet is uitgezaaid, haalt de arts dat plekje weg. Een chemokuur is in dat geval niet nodig. Hetzelfde geldt voor een persoonlijkheidsstoornis: als iemand zichzelf verwondt (bijvoorbeeld zichzelf snijdt) maar nog wel naar school gaat en thuis woont, is passende zorg anders dan wanneer deze persoon niet naar school gaat en thuis woont.

“Anderzijds moet de zorg passen bij iemands persoonlijkheidsproblematiek. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn over het algemeen op hun hoede voor de bedoelingen van anderen. Dit kan leiden tot een breuk in het contact met de behandelaar wanneer ze iets van ‘onechtheid’ denken te zien. Bijvoorbeeld wanneer een behandelaar te strak vasthoudt aan een protocol. Daarom is het belangrijk om als behandelaar steeds actief oog te hebben voor de behandelrelatie en deze te bespreken. Zij moeten hiervoor kaders en hulpmiddelen krijgen zodat zij weten hoe ze het beste op jongeren met een persoonlijkheidsstoornis kunnen reageren.”

In hoeverre zijn er voldoende behandelaars om iedereen de juiste zorg te geven?

“Ik denk dat er helaas een enorm tekort is aan behandelaars en behandelprogramma’s. Een van de ambities van de leerstoel is dan ook om dit soort behandelprogramma’s in de praktijk beter beschikbaar te maken. De ervaring leert ons dat veel jongeren met een persoonlijkheidsstoornis zonder succes behandeld worden. De puberteit is de cruciale periode waarop je succesvol kan ingrijpen en deze tijd vliegt voorbij. Door veel goede behandelaars op te leiden, kun je mislukte behandelingen voorkomen.

“Dat wil niet zeggen dat al deze behandelaars hypergespecialiseerd moeten zijn. Het is vooral belangrijk dat behandelaars kaders hebben waarmee jongeren met een ‘iets aangepaste behandeling’ al een stuk verder komen: in veel gevallen is ‘good enough’ ook ‘good’.”

‘De gezondheidszorg is zo duur omdat er vaak te laat wordt ingegrepen’

Hoe rijmt u deze behoefte aan behandelprogramma’s en juiste behandelaars met de jarenlange bezuinigingen in de zorg?

“De gezondheidszorg is zo duur omdat er vaak te laat wordt ingegrepen. Als iemand al twintig jaar niet werkt, geen sociaal netwerk heeft om op terug te vallen en voortdurend nieuwe behandelingen nodig heeft, lopen de kosten aardig op. Als je kunt voorkomen dat iemand in die positie terecht komt door op tijd in te grijpen, is de zorg onder aan de streep veel goedkoper.

“Samenwerkingen met scholen en gemeenten dragen hieraan bij. Ook de docent heeft hierin een belangrijke rol: zij kennen leerlingen goed en zien al snel wie er in de klas buiten de boot valt. Docenten kunnen kinderen met een mogelijke persoonlijkheidsstoornis op deze manier al vroegtijdig herkennen.

“Het is daarnaast belangrijk dat kinderen met een persoonlijkheidsstoornis gedurende hun behandeltraject gewoon naar school blijven gaan en niet uit het ‘normale leven’ getrokken worden. Zij hebben er baat bij om onderwijs te volgen en contact te hebben met leeftijdsgenoten. Dat vergt wel een hoop van docenten omdat deze kinderen extra aandacht nodig hebben.”

Naast de zorg is er ook op het onderwijs enorm bezuinigd. Leraren staan voor ‘plofklassen’ en ervaren een hoge werkdruk. Hoe ziet u dit plan succesvol slagen als zij ook nog deze taak op zich moeten nemen?

“In Scandinavië zie je dat overheden gigantische bedragen investeren in het onderwijs. De schoolklassen zijn daar veel kleiner. Op termijn levert dat meer op. Helaas zijn de keuzes van de Nederlandse overheid anders en verschilt het beleid enorm van het Scandinavische model. Maar binnen dit beleid moet je kijken hoe leerkrachten meer handvaten kunt geven zodat zij zoveel mogelijk jongeren binnenboord houden.

“Op dit moment werken systemen té geïsoleerd van elkaar: de GGZ behandelt een kind, maar vervolgens is er geen contact met scholen. Ook de samenwerking met gemeentes kan nog beter: op 1 januari 2015 trad de Jeugdwet in werking en zijn gemeentes verantwoordelijk voor het leveren van het volledige aanbod aan jeugdhulp. Naast docenten kunnen dus ook jeugdprofessionals die werken voor de gemeenten een cruciale rol spelen bij het vroeg signaleren van persoonlijkheidsstoornissen. Zij beslissen samen met ouders en jeugdigen over passende hulp. Daarom is het belangrijk dat ook zij de juiste kennis hebben zodat ze deze kinderen gepast kunnen doorverwijzen.”

_Advertentie.